・ 特特別別措措置置のの対対象象はは、、本本学学独独自自選選抜抜のの「「全全学学部部統統一一選選抜抜（（ＳＳ方方式式））」」及及びび「「学学部部別別選選抜抜（（ＡＡ方方式式））」」でですす。。 ・ 申申請請ににはは、、本本申申請請書書ととととももにに、、該該当当すするる本本学学本本試試験験のの「「受受験験票票」」とと「「診診断断書書等等」」のの書書類類のの提提出出がが必必要要でですす。。ままたた、、本本学学WWEEBB出出願願シシスステテムムででのの申申請請 選抜概要出願手続受験合格者発表入学手続返還・申請・入学辞退氏名(フリガナ) 氏名(漢字) 〒 ― 住所 電話番号 【自宅】 ― ― メールアドレス WEB出願サイト ログインID 大学入学共通テスト 成績請求票番号 特別措置を希望（申請）する選抜の試験日・方式（Ｓ方式もしくはＡ方式）・学部・学科 ① （試験日 月 日） 方式 学部 学科 ② （試験日 月 日） 方式 学部 学科 ③ （試験日 月 日） 方式 学部 学科 ④ （試験日 月 日） 方式 学部 学科 ⑤ （試験日 月 日） 方式 学部 学科 ⑥ （試験日 月 日） 方式 学部 学科 ⑦ （試験日 月 日） 方式 学部 学科 ⑧ （試験日 月 日） 方式 学部 学科 ⑨ （試験日 月 日） 方式 学部 学科 ⑩ （試験日 月 日） 方式 学部 学科 ※本試験の受験番号を記入すること。 【【申申請請ににああたたっっててのの注注意意点点】】 もも併併せせてて行行っっててくくだだささいい。。 大大学学入入学学共共通通テテスストト 成成績績請請求求票票貼貼付付欄欄 【携帯】 ― ― ― ― 記記入入日日 22002233年年 月月 日日 受験番号※ ・ 特特別別措措置置はは大大学学入入学学共共通通テテスストトのの成成績績をを利利用用ししまますすののでで、、必必ずず指指定定位位置置（（貼貼付付欄欄））にに大大学学入入学学共共通通テテスストト成成績績請請求求票票をを貼貼付付ししててくくだだささいい。。 2023年度 成城大学 一般選抜 特別措置申請書 27特別措置申請書（イメージ）（備考）試験科目および出題範囲について （注1）…「近代以降の文章」100点満点を150点満点に換算した点数（注2）…「近代以降の文章」100点満点と「古典」の「古文」50点満点と「漢文」50点満点の合計200点満点を150点満点に換算した点数（注3）…「リーディング」100点満点を300点満点に換算した点数（注4）…「リーディング」100点満点を150点満点に換算した点数（注5）…「英語」については、「リーディング」100点満点を150点満点に換算した点数◎…必須（試験科目または分野を指定）。□…「外国語」のうちA方式で出願する科目に該当する1科目を選択。○…「地理歴史・公民・数学」の各科目のうちA方式で出願する科目に該当する1科目を選択。×…合否判定の対象としない。※「2023年度 成城大学 学部別選抜（A方式） 特別措置 振替一覧」に記載が無い、以下の教科・科目についても合否判定の対象としない。 ◦外国語…「英語」【リスニング】 「中国語」 「韓国語」 ◦地理歴史…「世界史A」 「日本史A」 「地理A」 ◦公民…「現代社会」 「倫理」 ◦数学①…「数学Ⅰ」 ◦数学②…「数学Ⅱ」 「簿記・会計」 「情報関係基礎」 ◦理科①…「物理基礎」 「化学基礎」 「生物基礎」 「地学基礎」 ◦理科②…「物理」 「化学」 「生物」 「地学」 「ドイツ語」、「フランス語」については、200点満点を150点満点に換算した点数（注6）…A方式で日本史Bを選択して出願した者：「日本史B」の得点（100点満点）を150点満点に換算した点数 A方式で世界史Bを選択して出願した者：「世界史B」の得点（100点満点）を150点満点に換算した点数 A方式で地理Bを選択して出願した者：「地理B」の得点（100点満点）を150点満点に換算した点数 A方式で政治・経済を選択して出願した者：「政治・経済」又は「倫理、政治・経済」の得点（100点満点）を150点満点に換算した点数A方式で数学を選択して出願した者：数学①の「数学I・数学A」の得点（100点満点）と数学②の「数学II・数学B」の得点（100点満点）の合計点（200点満点）を150点満（注7）…A方式で日本史Bを選択して出願した者：「日本史B」A方式で世界史Bを選択して出願した者：「世界史B」A方式で地理Bを選択して出願した者：「地理B」A方式で政治・経済を選択して出願した者：「政治・経済」又は「倫理、政治・経済」A方式で数学を選択して出願した者：数学①の「数学I・数学A」と数学②の「数学II・数学B」をそれぞれ受験した場合は、高得点の科目を合否判定に使用する。点に換算した点数
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